Gilbertův syndrom

Gilbertův syndrom je definován jako geneticky podmíněná, mírná, chronická nekonjugovaná hyperbilirubinémie (dochází ke zvýšení tzv. nekonjugovaného bilirubinu v krvi) bez přítomnosti jaterního poškození či zjevné hemolýzy (zvýšeného rozpadu červených krvinek).

Jeho podstatou je mutace specifického enzymu (bilirubin UDP-glukuronosyltransferázy), která má za následek snížení aktivity tohoto enzymu zodpovědného za metabolizaci bilirubinu v játrech. Gilbertův syndrom řadíme do skupiny tzv. vrozených nekonjugovaných hyperbilirubinémií, kam patří klinicky závažné, ale naštěstí extrémně vzácný Criglerův-Najjarův syndrom I. a II. typu. Naproti tomu Gilbertův syndrom je velmi častý a postihuje okolo 7% populace (také viz dále)

Gilbertův syndrom je klinicky nezávažný syndrom nevyžadující žádnou léčbu (jako synonymum se také používá název benigní hyperbilirubinémie). Existují však onemocnění, která jsou u Gilbertova syndromu častější, než je tomu v běžné populaci. Jedná se zejména o pigmentové žlučové kameny, které jsou u těchto jedinců častější v porovnání s běžnou populací. Jako velmi významné se jeví některé lékové interakce – jedinci s Gilbertovým syndromem v důsledku zmíněného enzymového defektu obtížně metabolizují některé léky, např. léky používané v léčbě rakoviny tlustého střeva HIV infekcí.

Na druhou stranu mírně zvýšené hladiny bilirubinu v krvi chrání svými antioxidačními účinky před rozvojem nemocí podmíněných zvýšeným oxidačním stresem, jako jsou ateroskleróza, některé nádory nebo autoimmunitní nemoci.

Chronickou hyperbilirubinémii mírného stupně jako první popsal na začátku 20. století francouzský lékař Augustin Gilbert – podle něj se syndrom také nazývá. V průběhu dalších let byla benigní hyperbilirubinémie označována rozličnými diagnózami, jako například juvenilní intermitentní ikterus, hereditární nehemolytická bilirubinémie, familiární nehemolytická žloutenka či konstitucionální hepatální dysfunkce. Vzhledem k tomu, že žádný z těchto termínů nebyl zcela přesný, ustálilo se nakonec označení Gilbertův syndrom, někdy se nadále užívá označení syndrom benigní hyperbilirubinémie.

Prvním historicky popisovaným jedincem s Gilbertovým syndromem byl zřejmě Napoleon I., i když lze samozřejmě polemizovat o tehdejších diagnostických metodách. Gilbertův syndrom není nikterak vzácný, ačkoli údaje o jeho výskytu v České republice nejsou přesně známy. Na základě zahraničních populačních studií lze výskyt Gilbertova syndromu odhadovat na 5-10 % s vyšším výskytem u mužské populace. Diagnóza je obvykle stanovena náhodně u mladých jedinců ve druhé nebo třetí dekádě života. Před nástupem puberty bývá Gilbertův syndrom odhalen velmi zřídka. Pozitivní rodinná anamnéza tuto diagnózu většinou podpoří.

Vyšší výskyt Gilbertova syndromu u mužů je způsoben faktem, že hladiny bilirubinu v krevním séru jsou u žen v důsledku hormonálních vlivů na metabolizaci bilirubinu v játrech fyziologicky nižší než u mužů. V minulosti bývaly druhým důvodem vyššího záchytu Gilbertova syndromu u mužů prohlídky branců před nástupem vojenské služby, což znamenalo, že prakticky veškerá mužská populace byla v tomto věku vyšetřena na hladiny bilirubinu v séru, zatímco mnoho žen s mírně zvýšenými sérového bilirubinu mohlo uniknout pozornosti lékařů.

Hladina bilirubinu v séru kolísá během dne s hodnotami bilirubinu v odpoledních hodinách až o 30 % nižšími než při ranním vrcholu. Toto kolísání je přirozeně podstatně výraznější u jedinců s Gilbertovým syndromem a je navíc ovlivňováno dalšími okolnostmi, jako jsou například hladovění, nadužívání alkoholu, dietetické faktory, fyzická námaha či jiné právě probíhající onemocnění. Popsán byl i vztah k menstruačnímu cyklu. Při nepřítomnosti zatěžujících faktorů může být u jedinců s Gilbertovým syndromem hladina bilirubinu při horní hranici normy, proto se někdy tento syndrom nazýval icterus intermittens. Častá je manifestace Gilbertova syndromu po infekční mononukleóze nebo virové hepatitidě, kdy po úpravě jaterních funkcí a poklesu aktivit jaterních enzymů k normě přetrvává zvýšení hladin bilirubinu v krvi. Pravděpodobným vysvětlením je ovšem fakt, že se jedná o jedince, kteří před proběhnutím infekce nebyli z hlediska jaterních funkcí nikdy vyšetřováni a benigní hyperbilirubinémii mají již od dětství.

Klinicky je Gilbertův syndrom zpravidla zcela bezpříznakový, diagnóza je často stanovena při náhodných či preventivních lékařských prohlídkách. U některých jedinců dominují v klinickém obraze únava, bolesti v pravém podžebří a poruchy zažívání zhoršující se při porušení životosprávy, nebo objevení se zvýšeného zažloutnutí bělma očí. Je třeba však zdůraznit, že v současnosti se má za to, že naprostá většina těchto obtíží je spíše psychosomatického charakteru a nesouvisí s Gilbertovým syndromem.

Laboratorním projevem Gilbertova syndromu je nález izolované nekonjugované hyperbilirubinémie v séru obvykle nepřevyšující 70 μmol/l, zřídka dosahujících hodnot do 100 μmol/l a kolísající při zátěži organismu výše uvedenými faktory.

Diagnóza Gilbertova syndromu je běžně prováděna per exclusionem, tedy vyloučením jiných možných příčin nekonjugované hyperbilirubinémie. Jaterní testy jsou vždy v normě, stejně tak i ultrazvukové vyšetření jater. Provádění jaterní biopsie k diagnóze Gilbertova syndromu není na místě a zbytečně ohrožuje vyšetřovaného možnými komplikacemi. Pokud i opakovaná vyšetření provedená s odstupem 3 až 6 měsíců svědčí pro Gilbertův syndrom, mohou být tito jedinci vyřazeni ze sledování.

Z praktického hlediska je třeba konstatovat, že Gilbertův syndrom, ač se jedná vesměs o metabolickou odchylku nevyžadující léčbu, je stále opředen řadou mylných interpretací jak mezi laickou, tak i odbornou veřejností. Tím důležitější je správná a rychlá diagnostika, která jedince s Gilbertovým syndromem uchrání před opakovaným vyšetřováním a před zbytečnými obavami ze závažné jaterní choroby.

publikováno: 01.10.2012   napsal/a: Prof. MUDr. Libor Vitek PhD