Refluxní nemoc jícnu

Častým projevem refluxní choroby je refluxní ezofagitida, tedy zánět jícnu způsobený zpětným tokem žaludečního obsahu (refluxem). Jako refrakterní refluxní choroba jícnu je označován stav, kdy i přes maximální léčbu refluxní projevy přetrvávají nebo se mohou objevit nové a selhává hojení zánětu. Refluxní choroba jícnu postihuje velkou část populace, její výskyt se navíc zvyšuje. Pacienti s tímto onemocněním by měli být včas a adekvátně léčeni a při výskytu komplikací i adekvátně sledováni.

Na vzniku reflluxní nemoci jícnu se uplatňují:

1. chemické (dráždivé) vlastnosti žaludečního obsahu. Žaludeční obsah působí dráždivě zejména proto, že obsahuje kyselinu chlorovodíkovou zodpovědnou za kyselost žaludečního obsahu a dále pepsin, enzym tvořený žaludeční sliznicí, který zodpovídá za štěpení bílkovin. Při zpětném toku obsahu dvanáctníku (duodena, hovoříme o tzv. duodenogastrickém refluxu) mohou žaludeční šťávy obsahovat i soli žlučových kyselin zodpovědné za trávení lipidů a pankreatické enzymy (enzymy pocházející ze slinivky břišní), které zodpovídají za trávení bílkovin, tuků i cukrů.
2. poruchy pohyblivosti (motility) jícnu (v lékařských zprávách se lze pak setkat s označením dysmotilita jícnu),
3. změněné anatomické poměry (například porucha jícnového svěrače, nebo třeba tzv. hiátová kýla (hernie), kdy dochází k vychlípení části žaludku nad bránici),
4. porucha ochranných mechanismů (porucha sekrece slin, porucha peristaltiky jícnu, apod.) a
5. zevní faktory. Mezi tyto zevní faktory řadíme:

•   léky (např. nitráty, antagonisté kalciového kanálu, aminofyliny, opiáty, beta blokátory)
•   potraviny (např. čerstvé pečivo, tuky, čokoláda, cibule, česnek, peprmint)
•   nápoje (např. alkohol, kola, čaj, džusy, káva)
•   kouření
•   pohybový fyzický režim (např. práce v předklonu, zvedání těžkých břemen)
•   obezita
•   těhotenství (hormonální i mechanické vlivy)
•   zvýšení nitrobřišního tlaku, poloha těla (vliv gravitace)

Příznaky refluxní choroby jícnu:

• pyróza je nejčastějším příznakem refluxní choroby, projevuje se jako pálení za hrudní kostí vyzařující z epigastria směrem do krku.
• regurgitace – zpětné vtékání žaludečního obsahu do jícnu a úst.
• dysfagie – váznutí sousta během jeho cesty z úst do žaludku.
• odynofagie – bolest při polykání lokalizovaná za hrudní kostí.

V některých případech může pacient mít další příznaky, a to i při absenci výše uvedených typických příznaků:

• říhání – vypuzení vzduchu ze žaludku ústy
• záchvatovité slinění – náhlá tvorba velkého množství slaných nebo kyselých slin
• globus – pocit cizího tělesa v krku, bez prokázané příčiny; pacienti stav líčí jako pocit „ucpání“, „zúžení“, „rdoušení“, „škrcení“ nebo pocit „chuchvalce“, „kousku“, „knedlíku“ zachyceného v krku
• nausea (nevolnost, pocit na zvracení)- intenzivní nepříjemný pocit nevolnosti, pocit na zvracení, nutkání ke zvracení, může ji provázet zvýšené slinění (hypersalivace)
• zvracení (vomitus) – usilovné vypuzení žaludečního obsahu ústy; je zapotřebí jej odlišit od regurgitace (pasivního refluxu tekutin nebo žaludečního obsahu do ústní dutiny) a od ruminace (opakovaného, často volně ovlivnitelného návratu obsahu žaludku do dutiny ústní, kdy pacient potravu znovu přežvýká a obvykle polkne)
• bolest na hrudi – lokalizovaná za hrudní kostí, často obtížně odlišitelná od bolestí při onemocnění srdce, velkých cév nebo páteře.

Vzácněji se refluxní choroba může manifestovat izolovaně mimojícnovými projevy, nejčastěji jako opakující se (recidivující) infekce horních cest dýchacích nebo průduškové astma (astma bronchiale).

Mezi další takové obtíže patří:

• chrapot
• laryngitidy (záněty hrtanu)
• chronický kašel
• recidivující (opakující se) záněty středouší (u dětí)
• zvýšená kazivost zubů (u dětí)
• zápach z úst

Diagnostika

Diagnóza refluxní nemoci jícnu je většinou stanovena na základě typických příznaků. Někdy je možno rovnou zahájit léčbu i bez dalších vyšetření, pozitivní odpověď na tuto léčbu diagnózu podporuje. Pokud potíže trvají déle než 6 týdnů, nebyla dosažena odpověď na léčbu, nemocný je starší 45 let, nebo jsou další alarmující příznaky, jsou třeba další vyšetření. Základním vyšetřením je endoskopické vyšetření horní části zažívacího traktu (gastroskopie) k upřesnění komplikací refluxní choroby jícnu a k vyloučení jiného onemocnění jícnu, především nádorového procesu. Kontrolní endoskopické vyšetření je doporučováno:

• za 3 měsíce jako revize účinnosti léčby na hojení slizničních změn u pacientů, kteří měli ezofagitidu,
• při udržovací léčbě zvážit kontrolní vyšetření v odstupu 2-3 roků k posouzení možné progrese slizničních změn,
• při změně příznaků (zejména při dysfagii a odynofagii).

Při endoskopii se doporučuje provést vyšetření histologické a pH-metrické, možná jsou i další specializovaná vyšetření, jejich provedení záleží na zvážení lékaře. Endoskopicky se hodnotí závažnost postižení stupněm 1-4, čím vyšší je stupeň, tím závažnější je nález. Podobným způsobem hodnotíme i histologický nález z odebraného bioptického vzorku při endoskopickém vyšetření. Komplikacemi jsou krvácení, vznik vředů, zúžení (striktur) jícnu a vznik tzv. Barrettova jícnu. U Barettova jícnu dochází k přeměně buněčné výstelky jícnu (k tzv. dysplázii.), která pokud pokračuje, může vést až k rozvoji rakoviny (adenokarcinomu) jícnu. Toto riziko se popisuje v 0,2-0,5% případů za rok. Z tohoto důvodu jsou u pacientů s Barettovým jícnem nezbytné endoskopické kontroly jedenkrát za 1-4 roky podle stupně postižení, a to celoživotně.

Léčba

V léčbě refluxní nemoci jícnu jsou důležitá jak režimová a dietní opatření, tak léčba medikamentózní, endoskopická, eventuálně chirurgická. Režimová opatření zahrnují omezení činnosti zvyšující nitrobřišní tlak, zákaz kouření a redukci váhy. Dietní opatření se sestávají z omezení potravin a nápojů snižujících napětí dolního jícnového svěrače, prodlužující vyprazdňování žaludku a zvyšující žaludeční sekreci (např. čerstvé pečivo, tuky, čokoláda, cibule, česnek, máta, mák, alkohol, cola, čaj, džusy, káva), a zároveň z vyloučení potravin vyvolávajících subjektivní potíže. Medikamentózní léčba zahrnuje léky blokující tvorbu kyselých žaludečních šťáv, tzv. antisekretorika. Mezi nejčastěji podávané léky z této skupiny patří tzv. inhibitorů protonové pumpy (nejznámějším lékem je omeprazol), podávají se i tzv. antagonisté H2 receptorů (nejznámějším lékem je ranitidin). Dále se užívají léky ovlivňující pohyblivost jícnu a žaludku (tzv. prokinetika), a také antacida eliminující kyselost žaludečních šťáv. U komplikovanějších případů se uplatňuje i léčba endoskopická a chirurgická.